Анкета о состоянии здоровья взрослого пациента

Нижеследующая информация является крайне важной для оказания Вам медицинских услуг. Необходимо дать полные и правильные ответы на все вопросы. Если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите его с врачом. Неполная или неправильная информация может причинить вред Вашему здоровью или отразиться на качестве предоставляемых медицинских услуг. Мы гарантируем, что все предоставленные Вам сведения будут использованы только для выбора лечения и не будут доступны посторонним лицам. Отметьте, пожалуйста, галочкой положительный или отрицательный ответ.

Я
Дата рождения
сообщаю следующую информацию
Имеете ли Вы аллергию к лекарственным препаратам, пищевым продуктам? (если да, то к каким)
Были ли у Вас когда-либо продолжительные кровотечения?
Легко ли у Вас появляются синяки?
Есть ли у Вас анемия, плохая свертываемость крови, другие проблемы с кровью? (если да, то какие?)
Находитесь ли Вы под наблюдением врача? (если да, какого врача)
Лечитесь ли Вы от какого-либо заболевания (если да, какого)
Были ли у Вас какие – либо осложнения после медицинского лечения? (если да, то какие)
Страдаете ли Вы наследственным заболеванием? (если да, какими)
Принимаете ли Вы какие – либо лекарственные препараты? (если да, какие)
Принимали ли Вы какие – либо лекарственные препараты за последние 24 часа? (если да, какие)
Гепатит (если да, то год и вид)
Заболевания эндокринной системы (щитовидной железы, остеопороз)
Туберкулёз
Сердечно-сосудистые заболевания
Применяете ли Вы кардиостимулятор
Сахарный диабет
Желудочный рефлюкс
СПИД
Онкологические заболевания
Высокий холестерин или прием статинов
Остеопороз/остеопения (т.е. принимаете бисфосфонаты)
Другие заболевания (какие)
Имеются ли у Вас ортопедические имплантаты (замена сустава)?
Имеете ли Вы проблемы с дыханием или сном (апноэ во сне, храп, гайморова пазуха)
Соблюдаете ли Вы диету или принимаете лекарственные препараты для контроля веса?
В течение месяца Вам делали инъекцию, укол?
Прием антидепрессантов
Проводилось ли Вам переливание крови? (если да, то когда)
Подвергались ли Вы хирургическим операциям?
Состояли или состоите на учёте у психиатра?
Ваше нормальное давление (по возможности укажите) Принимаете ли Вы алкоголь/периодический прием наркотиков (для развлечения)?
Курите ли Вы?
Курите ли Вы кальян?

ДЛЯ ЖЕНЩИН:

Беременны ли Вы, подозреваете ли у себя беременность?
Кормите ли Вы грудью?
Хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее

По мере возможности я ответил (а) на все вопросы точно.

О любых изменениях в состоянии здоровья я сообщу моему врачу.


Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Записаться к специалисту
Чтобы записаться к специалисту заполните форму и мы свяжемся с вами для уточнения деталей

Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Обратный звонок
Заполните форму и мы свяжемся с вами для уточнения деталей

Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Ваша заявка принята
Спасибо за обращение в группу клиник "Диадент".
Администратор клиники ответит вам после получения заявки в течении 2 часов
Ваш отзыв на вакансию принят
Спасибо за обращение в группу клиник "Диадент".
Администратор клиники свяжется с Вами в ближайшее время
Ваше заявление отправлено.
Срок изготовления справки 30 календарных дней. По готовности справки, с Вами свяжется администратор филиала.
Спасибо за обращение.