Анкета состояния здоровья несовершеннолетнего лица

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца, сосудов
Повышается или понижается артериальное давление
Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка и т.д.
Заболевания крови
Заболевания печени
Заболевания почек
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Эпилепсия
Заболевания центральной и периферической нервной системы
Задержка речевого развития
Заболевания легких, бронхиальная астма
Заболевания кожи
Заболевания костной системы, суставов
Постоянные или периодические приемы лекарственных препаратов
Состоит ли на учете у специалистов
Инфекционные заболевания
Заболевания желудочно-кишечного тракта

А также сообщаю, что ранее:

Сотрясение головного мозга
Травмы
Операции
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Заболевания глаз
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 3 месяцев
Нарушение свертываемости крови
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Беспричинные головные боли
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Замечали ли Вы, что ребенок дышит ртом, а не носом.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:

На местные анестетики
На антибиотики
На препараты йода
На гормональные препараты
На другие лекарственные препараты
На пыльцу и растения
На пищевые продукты
На шерсть животных
На другие вещества

В настоящий момент времени ребенок переносит:

ОРВИ
Насморк
воспаление горла
диарею(расстройство стула)
Как ребенок переносит стоматологические вмешательства:
Бывает ли ребенок напуган предстоящим посещением стоматолога
Что обычно помогает ребенку во время осмотра и лечения чувствовать себя комфортно Какой любимый фильм(мультфильм) Хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья ребенка следующее

Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния здоровья ребенка.

Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут определяться с учетом здоровья ребенка.

Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов моим ребенком перед посещением стоматолога, мне надо сообщать об этом врачу.

Я информирован(а) о выполнении ортопантомограммы перед стоматологическим лечением и готов(а) при необходимости дополнительно сделать прицельные рентгеновские снимки зубов.

В случае сопровождения ребёнка не его законными представителями, обязуюсь оформить на них Доверенность с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе карту опроса, договор, план лечения, информированное согласие на лечение, гарантийный талон, оплачивать данные услуги, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения.

Я разрешаю администраторам клиники звонить по указанным мной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники.


Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Записаться к специалисту
Чтобы записаться к специалисту заполните форму и мы свяжемся с вами для уточнения деталей

Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Обратный звонок
Заполните форму и мы свяжемся с вами для уточнения деталей

Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Ваша заявка принята
Спасибо за обращение в группу клиник "Диадент".
Администратор клиники ответит вам после получения заявки в течении 2 часов