+7 (812) 400-00-60

Анкета. Стоматологический анамнез

Я
Дата рождения Как бы Вы оценили состояние Вашей ротовой полости? Дата последнего лечения (не считая гигиенической чистки) Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые:

Индивидуальные особенности

Вы боитесь лечиться у стоматолога
Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?
Были ли у Вас когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?
Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнение после использования анестетиков?
Носили ли Вы когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?
Были ли какие-то из зубов удалены или каких-то зубов никогда не было?

Состояние десен и костной ткани

Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щеткой, кровоточат или болят ли у Вас десны?
Проводилось ли Вам лечение десен или говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной ткани около зубов?
Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах?
Есть ли у кого-нибудь в вашей семье пародонтит заболевания десен?
Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен, оголение корней зубов?
Появлялось ли у Вас расшатывание зубов самопроизвольно без травмы, трудно ли вам есть яблоко?
Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами?

Ткани зубов

Появлялся ли у Вас кариес в последние 3 года?
Есть ли у Вас ощущение недостаточного количества слюны во рту или испытываете ли Вы трудности с проглатыванием какой-либо пищи?
Реагируют ли Ваши зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое или болят, когда вы кусаете, избегаете ли Вы чистку каких-либо зубов?
Есть ли у Вас бороздки или выемки на зубах возле десневого края?
Бывали ли случаи, когда у Вас сломался или откололся зуб, болел зуб или скалывалась пломба?
Часто ли у Вас застревает пища между зубами?

Прикус и челюстной сустав

Есть ли у Вас проблемы с височно- нижнечелюстным суставом (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)?
При смыкании зубов чувствуете ли Вы что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?
Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, багет, белковые батончики или другую твердую сухую пищу?
Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?
Замечаете ли Вы что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?
Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?
Чтобы зубы лучше смыкались нужно ли Вам дожимать или сдвигать челюсти?
Или у Вас несколько положений прикуса
Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти?
Есть ли у Вас вредные привычки: жевание льда
кусание ногтей
держать зубами предметы
Стискиваете ли Вы зубы днем, доводите ли Вы их до болезненного состояния?
Есть ли у Вас проблемы со сном (т.е. беспокойный сон), просыпаетесь ли Вы с головной болью или с чувством ощущения собственных зубов?
Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы (предохраняющие зубы)?

Характеристики улыбки

Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде ваших зубов?
Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?
Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?
Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?

По мере возможности я ответил (а) на все вопросы точно.

О любых изменениях в состоянии здоровья я сообщу моему врачу.


Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Записаться к специалисту
Чтобы записаться к специалисту заполните форму и мы свяжемся с вами для уточнения деталей

Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Обратный звонок
Заполните форму и мы свяжемся с вами для уточнения деталей

Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Ваша заявка принята
Спасибо за обращение в группу клиник "Диадент".
Администратор клиники ответит вам после получения заявки в течении 2 часов